Smadzeņu insults

Smadzeņu insults (latīņu: insultus cerebri no latīņu: insultare — "ielēkt"‚ "pazemot") jeb smadzeņu trieka (latīņu: apoplexia cerebri no grieķu: ἀποπληξία — "trieciens") ir medicīnisks stāvoklis, kurā asinsrites traucējumi smadzenēs izraisa šūnu nāvi. Ir divi galvenie insulta veidi: išēmisks, ko izraisa asinsrites trūkums, un hemorāģisks, ko izraisa asiņošana. Abi izraisa bojājumus smadzeņu daļu pareizai darbībai.

Insults
Smadzeņu datortomogrāfija, kas parāda iepriekšēju labās puses išēmisko insultu, bloķētas artērijas dēļ. Izmaiņas datortomogrāfijas attēlā sākotnēji var netikt pamanītas.
Specialitāte	Neiroloģija, insultu medicīna
Komplikācijas	Noturīgs veģetatīvs stāvoklis
Riska faktori	Augsts asinsspiediens, tabakas smēķēšana, aptaukošanās, hiperholesterinēmija, cukura diabēts, iepriekšēja pārejoša išēmiska lēkme, beigu-stadijas nieru slimība, priekškambaru mirdzēšana
Diagnostikas metode	Pamatojoties uz simptomiem ar medicīnisko attēlveidošanu, ko parasti izmanto, lai izslēgtu asiņošanas iespējamību
Diferenciāldiagnoze	Zems glikozes līmenis asinīs
Ārstēšana	Pamatojoties uz veidu
Prognoze	Vidējais paredzamais dzīves ilgums 1 gads
Biežums	42,4 miljoni (2015)
Nāves gadījumi	6,3 miljoni (2015)

Insulta pazīmes un simptomi var ietvert nespēju pārvietoties vai nespēju sajust vienā ķermeņa pusē, problēmas ar izpratni vai runāšanu, reiboni vai redzes zudumu vienā ķermeņa pusē. Pazīmes un simptomi bieži parādās drīz pēc insulta sākšanās. Ja simptomi ilgst mazāk nekā vienu vai divas stundas, insults ir pārejoša išēmiska lēkme (TIL), ko sauc arī par mikroinsultu. Hemorāģisks insults var būt saistīts arī ar smagām galvassāpēm. Insulta simptomi var būt pastāvīgi. Ilgtermiņa komplikācijas var būt pneimonija un urīnpūšļa kontroles zudums.

Biežākais cēlonis ir smadzeņu infarkts, kad kādā no smadzeņu asinsvadiem nosprostojuma dēļ pēkšņi pārtrūkst asinsapgāde, retāk smadzeņu asinsizplūdums jeb "hemorāģiskais insults" asinsvadu anomāliju un augsta asinsspiediena dēļ.

Akūtus asinsrites traucējumus galvas smadzenēs sauc par cerebrālo insultu, bet muguras smadzenēs — par spinālo insultu. Insultu visbiežāk izraisa sirds-asinsvadu slimības — ateroskleroze, hipertensija, vaskulīts, asinsvadu attīstības anomālijas, mirdzaritmija u.c.

Klasifikācija

Ir divas galvenās insultu kategorijas. Išēmiska (augšā), ko parasti izraisa asins receklis artērijā (1a), kas izraisa smadzeņu nāvi skartajā zonā (2a). Hemorāģisks (apakšā), ko izraisa asiņu noplūde smadzenēs vai ap tām no plīsuma asinsvada (1b), ļaujot asinīm saplūst skartajā zonā (2b), tādējādi palielinot spiedienu uz smadzenēm.

Insultus var iedalīt divās galvenajās kategorijās: išēmisks un hemorāģisks. Išēmiskus insultus izraisa smadzeņu asins piegādes pārtraukšana, savukārt hemorāģiskos insultus izraisa asinsvadu plīsums vai patoloģiska asinsvadu struktūra. Apmēram 87% insultu ir išēmiski, pārējie ir hemorāģiski. Asiņošana var attīstīties išēmijas zonās, kas pazīstams kā "hemorāģiskā transformācija". Nav zināms, cik hemorāģisko insultu patiesībā sākas kā išēmisks insults.

Išēmisks

Smadzeņu infarkta jeb išēmiska insulta rašanos veicina sirds mazspēja, asinsspiediena krišanās un daudzas sarežģītas funkcionālas un bioķīmiskas pārmaiņas (asinsvadu atslābums, spazmas, asins bioķīmiskas pārmaiņas u.c.). Tas var veidoties dažādi — pēkšņi, vairāku stundu, vai dienu laikā. Samaņas traucējums išēmiska insulta laikā parasti maz izteikts, tomēr plašs smadzeņu infarkts var izraisīt bezsamaņu, elpošanas un sirdsdarbības traucējumus. Išēmiska insulta priekšvēstneši var būt galvassāpes, reibonis, vemšana, rīšanas traucējumi, pārejošs nespēks, ekstremitāšu notirpšana, redzes un runas traucējumi. Miegā vai atpūtas laikā, kad pazeminās asinsspiediens, rodas smadzeņu bojājums, kura biežākais simptoms ir paralīze un ādas jušanas traucējumi ķermeņa vienā pusē. Ja bojājums radies smadzeņu kreisajā puslodē, rodas arī runas traucējumi, bet, ja abās puslodēs vai stumbrā — rīšanas un runas traucējumi. Smadzenīšu bojājums rada līdzsvara traucējumus, kustību neprecizitāti, grīļošanos stāvot un ejot.

Hemorāģisks

Hemorāģisks insults sevišķi bieži ir komplikācija arteriālajai hipertensijai vai aterosklerozei ar augstu asinsspiedienu. Hipertoniskās slimības gadījumā pārmainās galvenokārt smadzeņu vidējās un sīkās artērijas. To sienas kļūst caurlaidīgākas, asinis iekļūst sienās, sienas sabiezē, un līdz ar to asinsvads sašaurinās. Apkārtējā smadzeņu vielā izveidojas atmiekšķējums. Asinsvadu sienas bieži maisveidīgi paplašinās, un izveidojas aneirisma.

Paaugstinoties asinsspiedienam, asinsvada siena var plīst un asinis izplūst smadzeņu vielā, dobumos vai apvalkos. Hemorāģisks insults visbiežāk rodas fiziskas vai garīgas piepūles laikā, kad paaugstinās asinsspiediens.

Smadzeņu trieka (smadzeņu infarkts) iekšējās miega artērijas trombotiska nosprostojuma dēļ.

Pazīmes un simptomi

Insulta simptomi parasti sākas pēkšņi, dažu sekunžu vai minūšu laikā, un vairumā gadījumu neprogresējas tālāk. Simptomi ir atkarīgi no skartās smadzeņu zonas. Jo plašāka ir skartā smadzeņu zona, jo vairāk funkciju, iespējams, tiks zaudēts. Dažas insulta formas var izraisīt papildu simptomus. Piemēram, intrakraniālas asiņošanas gadījumā skartā zona var saspiest citas struktūras. Lielākā daļa insulta formu nav saistītas ar galvassāpēm, izņemot subarahnoidālo asiņošanu un smadzeņu vēnu trombozi un dažkārt arī intracerebrālu asiņošanu.

Slimniekam ir galvassāpes, reibonis, vemšana, bieži bezsamaņa. Traucēta rīšana, elpošana, sirdsdarbība, var būt urīna aizture vai nesaturēšana. Nākamajās dienās paaugstinās ķermeņa temperatūra, var būt vispārēji vai vietēji krampji. Bezsamaņa ilgst no dažām stundām līdz 2—3 dienām.

Ja slimnieka stāvoklis uzlabojas, elpošanas un sirdsdarbības traucējumi pamazām izzūd. Slimnieks sāk reaģēt uz apkārtni, atver acis, izpilda vienkāršus norādījumus, atbild uz jautājumiem, var norīt šķidru barību. Slimniekam ir paralīze un jušanas traucējumi vienā ķermeņa pusē, šķība seja.

Apakštipi

Ja smadzeņu apgabalā atrodas viens no trim ievērojamajiem centrālās nervu sistēmas ceļiem — spinotalāma trakts, kortikospinālais trakts un muguras kolonnas–mediālais lemniskus ceļš (DCML), un tas tiek skarts insulta laikā, simptomi var ietvert:

• hemiplēģija un sejas muskuļu vājums
• nejutīgums
• maņu vai vibrācijas sajūtas samazināšanās
• sākotnējais ļenganums (samazināts muskuļu tonuss), ko aizstāj spasticitāte (paaugstināts muskuļu tonuss), pārmērīgi refleksi un obligatoras sinerģijas.

Vairumā gadījumu simptomi skar tikai vienu ķermeņa pusi (vienpusēji). Atkarībā no skartās smadzeņu daļas, defekti parasti atrodas pretējā ķermeņa pusē. Tomēr, tā kā šie ceļi pārvietojas arī muguras smadzenēs un jebkurš bojājums tur var izraisīt arī šos simptomus, jebkurš no šiem simptomiem ne vienmēr norāda uz insultu. Papildus iepriekšminētajiem CNS ceļiem, no smadzeņu stumbra attiet lielākā daļa divpadsmit galvaskausa nervu. Tāpēc smadzeņu stumbra insults, kas ietekmē smadzeņu stumbru un smadzenes, var izraisīt simptomus, kas saistīti ar šo galvaskausa nervu deficītu:

• mainīta oža, garša, dzirde vai redze (pilnīga vai daļēja)
• plakstiņu noslīdēšana (ptoze) un okulāro muskuļu vājums
• samazināti refleksi: rīstīšanās, rīšana, acu zīlīšu reakcijas uz gaismu samazināta jutība un sejas muskuļu vājums
• līdzsvara problēmas un nistagms
• izmainīta elpošana un sirdsdarbība
• muskuļa sternocleidomastoideus vājums ar nespēju pagriezt galvu uz vienu pusi
• vājums mēlē (nespēja izbāzt mēli vai pārvietot to no vienas puses uz otru)

Ļoti smags stāvoklis rodas pēc asinsizplūduma smadzeņu stumbrā.

Ja insultā ir iesaistīta smadzeņu garoza, CNS ceļi var atkal tikt ietekmēti, taču var rasties arī šādi simptomi:

• afāzija (grūtības ar verbālo izteiksmi, dzirdes izpratni, lasīšanu un rakstīšanu; parasti tiek iesaistīta Brokas vai Vernikas zona)
• dizartrija (motora runas traucējumi, ko izraisa neiroloģiski bojājumi)
• apraksija (izmainītas brīvprātīgas kustības)
• redzes lauka defekts
• atmiņas traucējumi (temporālās daivas iesaistīšanās)
• hemineglekts (parietālās daivas iesaistīšanās)
• neorganizēta domāšana, apjukums
• izpratnes trūkums par savu invaliditāti, kas parasti ir saistīta ar insultu

Ja ir iesaistītas smadzenītes, var būt ataksija, kas ietver:

• mainīta gaita
• izmainīta kustību koordinācija
• vertigo un vai nelīdzsvarotība

Saistītie simptomi

Ja asinis izplūst smadzeņu apvalkos, rodas subarahnoidālais asinsizplūdums. Tas sākas pēkšņi ar galvassāpēm un atkārtotu vemšanu, dažreiz ir samaņas traucējumi. Nākamajās dienās rodas kakla muskuļu un kāju saliecēju muskuļu stīvums, paaugstinās temperatūra. Visbiežāk tas notiek, ja plīst smadzeņu pamatnes artēriju patoloģisks paplašinājums (aneirisma), bet var rasties arī hipertoniskās slimības, vaskulīta, galvas traumu un citu slimību gadījumā.

Spinālā insulta biežākais cēlonis ir patoloģiskas pārmaiņas aortā, mugurkaula un muguras smadzeņu artērijās, kā arī mugurkaula slimības, it īpaši deformējoši distrofiski procesi. Pēkšņi vai pakāpeniski rodas locekļu paralīze, jušanas traucējumi, urīna aizture vai nesaturēšana.

Ātrais insulta tests

Ja ir aizdomas par insultu, jāveic ātrais insulta tests, izmantojot mnemonisku likumu "ĀTRI":

• Ā — atsmaidi — jānovērtē, vai, cilvēkam smaidot, nav vienā pusē uz leju noslīdējis mutes vai acs kaktiņš;
• T — turi — jānovērtē, vai cilvēks spēj vienlaikus pacelt un noturēt gaisā abas rokas;
• R — runā — jānovērtē, vai cilvēks spēj sakarīgi pateikt vai atkārtot vienkāršu teikumu;
• I — izsauc — ja ir kaut viens no šiem simptomiem, nekavējoties jāizsauc neatliekamā medicīniskā palīdzība pa telefonu 113.

Etioloģija

Aterosklerozes perēkļi rodas galvenokārt lielajos smadzeņu asinsvados — iekšējās miega artērijās un mugurkaula artērijās. Šie perēkļi pakāpeniski palielinās, sašaurina asinsvadu un traucē tā sienas barošanos. Tāpēc veidojas trombi, kuri nosprosto asinsvadu. Insultu var izraisīt arī embols — patoloģiska daļiņa, kas iekļuvusi smadzeņu asinsvados no cita orgāna, piemēram, no sirds. Ja asinsapgādes traucējumu smadzenēs nekompensē citi asinsvadi, tad smadzeņu viela atmirst ("atmiekšķējas") — rodas išēmisks insults. Ja ir pietiekama kolaterālā asinsapgāde (izslēdzoties vienam vai diviem lielajiem asinsvadiem, asinsapgāde notiek pa citiem asinsvadiem), smadzeņu vielas bojājumi ir mazāki, kaut arī asinsvads ir nosprostots. Šādos gadījumos insulta pazīmes izzūd diennakts laikā, un to dēvē par "pārejošiem smadzeņu asinsrites traucējumiem".

Turpretī smadzeņu infarkta gadījumā smadzeņu bojājuma pazīmes ir ilgstošas.

Ārstēšana

Visos insulta gadījumos pacientam nepieciešams miers. Akūta insulta gadījumā slimniekam specializēta palīdzība jāsaņem 1 līdz 1,5 stundu laikā — tad mirstošās smadzeņu šūnas vēl ir iespējams izglābt. Uzsākot trombu šķīdināšanu 0-90 minūtes pēc insulta, labs iznākums sagaidāms vienam no četriem pacientiem, 270 minūtes pēc insulta – tikai vienam no 14.

Ja insults noticis uz ielas, sabiedriskās vietās vai mājās, pacients ar medicīnisko transportu pēc iespējas ātrāk jānogādā slimnīcā.

Profilakse

Profilakses pamatā ir pasākumi pret slimībām, kas izraisa smadzeņu asinsrites traucējumus, — aterosklerozi, hipertonisko slimību (hipertensiju), vaskulītu. Pasākumi iekļauj veselīgu dzīvesveidu, veselību un pareizu uzturu, kā piemēram Vidusjūras diētu.

Epidemioloģija

Latvijā

Pēc OECD datiem, mirstība no insulta Latvijā ir 203 nāves gadījumu uz 100 000 iedzīvotāju gadā, kas ir viens no sliktākajiem rādītājiem Eiropas Savienībā, kur vidējā mirstība ir 64 nāves uz 100 000 iedzīvotāju. Igaunijā šis skaitlis ir 56. Katru gadu šādu slimnieku Latvijā ir 7000-8000.

Latvijas PSR pastāvēšanas laikā tika organizētas t.s. insulta brigādes pacientu ātrai pārvešanai uz slimnīcām. Tagad insulta pacientus Latvijā ārstē 9 speciālās insulta vienībās: Paula Stradiņa Klīniskajā universitātes slimnīcā (darbojas kopš 2009. gada), Rīgas Austrumu klīniskajā universitātes slimnīcā (darbojas kopš 2000. gada) un septiņās reģionālajās slimnīcās Liepājā, Ventspilī, Jelgavā, Valmierā, Jēkabpilī, Rēzeknē un Daugavpilī.

Ārējās saites

• Vikikrātuvē par šo tēmu ir pieejami multivides faili. Skatīt: Smadzeņu insults.

• Encyclopædia Britannica raksts (angliski)
• Mūsdienu Ukrainas enciklopēdijas raksts (ukrainiski)
• Encyclopædia Universalis raksts (franciski)
• Enciklopēdijas Krugosvet raksts (krieviski)
• INSULTS - Populārā medicīnas enciklopēdija