Atopiskais dermatīts

Atopiskais dermatīts (AD) jeb atopiskā ekzēma ir hroniski recidivējoša ādas iekaisuma slimība ar raksturīgu ādas plaisāšanu, apsārtumu, pietūkumu un izteiktu niezi. Vairumā gadījumu tā attīstās agrā bērnībā. Atopisko dermatītu veicina ģenētiskie un apkārtējās vides faktori. Alerģiskai reakcijai ir būtiska nozīme tikai atsevišķai pacientu grupai — citiem daudz nozīmīgāki ir ādas funkciju traucējumi, infekcijas, stress.

Atopiskais dermatīts

Atopiju var definēt kā ģimenes ādas un gļotādu paaugstinātu jutību (hipersensitivitāti) pret vides faktoriem, kas saistīta ar pastiprinātu antivielu (IgE) sintēzi un/vai mainīgu nespecifisku reaktivitāti ādā un plaušās (astmas slimniekiem). Termins 'atopiskais dermatīts' norāda uz ciešu saikni starp šo slimību un respiratorām alerģijām, kaut gan tiek plaši diskutēts par to, vai tā ir alergēna izraisīta patoloģija vai tikai ādas iekaisums, kas saistīts ar respiratoru alerģiju. Tikai 70-90% atopiskā dermatīta gadījumu saistīti ar paaugstinātu jutību pret apkārtējās vides alergēniem, kad ir paaugstināts IgE līmenis asins serumā.

Pēdējos gados atopiskā dermatīta sastopamība ir pieaugusi, jo sevišķi ekonomiski attīstītās valstīs. To skaidro ar specifisko alergēnu vai ģenētiski predisponēto cilvēku skaita pieaugumu.

Atopiskā dermatīta ārstēšanā svarīga ir veicinošo faktoru novēršana, piemēram, jāsamazina smēķēšana, mazgāšanās ilgums/biežums, ziepju un kosmētikas lietošana utt. Medikamentoza terapija balstās uz glikokortikoīdu un kalcineirīna inhibitoru krēmiem. Reizēm izmanto fototerapiju ar UVB starojumu.

Patoģenēze

Atopiskā dermatīta (AD) patoģenēzes pamatā ir celulārās un humorālās imunitātes pārmaiņas. Imunoloģiskās pārmaiņas izpaužas ar pastiprinātu IgE produkciju, kā arī T šūnu disregulāciju un tuklo šūnu degranulāciju.

AD ir primāra T šūnu imūndeficīta slimība, kuras gadījumā ievērojama nozīme ir T_H0 diferenciācijai par T_H1 un T_H2 šūnām. Konstatēts, ka AD iekaisumu veicina alergēnu izraisīta T_H2 tipa šūnu aktivizēšanās. Akūtam ādas bojājumam novēro galvenokārt pastiprinātu IL-4, IL-13 un IL-16 citokīnu produkciju. Savukārt hroniskā iekaisumā galvenokārt vērojama T_H1 tipa šūnu reakcija ar pastiprinātu IL-5 un IFN-γ izdali. T_H1 šūnu veidošanos veicina IL-12, ko izdala makrofāgi un dendrītiskās šūnas. Turklāt IL-16 var veicināt CD4+ T šūnu infiltrāciju akūtos ādas bojājumos, un GM-CSF visticamāk veicina eozinofilu un makrofāgu šūnu pastāvēšanu hroniskā ādas bojājumā. IL-4 inhibē IFN-γ veidošanos, samazina T_H1 šūnu diferenciācijas regulēšanu, bet veicina T_H2 šūnu attīstību.

Konstatēts, ka T šūnas neskartā ādā un akūtos ādas bojājumos, kā arī cirkulējošās T šūnas izdala palielinātu IL-4, IL-5 un IL-13 un samazinātu IFN-γ daudzumu — šie citokīni veicina T_H2 un samazina T_H1 šūnu attīstību.

Imūnglobulīna E loma

IgE veicina AD iekaisuma šūnu infiltrāciju dažādos veidos — alergēna prezentācija ar IgE nesošām Langerhansa šūnām, alergēnu izraisīta IgE nesošo makrofāgu aktivēšanās, IgE autoreaktivitāte cilvēka proteīnos utt. AD ādas bojājumā mononukleāro šūnu infiltrātu raksturo tuklo šūnu un bazofilu degranulācijas atkarīgais IgE kombinācijā ar T_H2 šūnu reakciju, ko izraisa alergēnu vai citu antigēnu akūta iedarbība.

Alerģisko slimību klīniskās izpausmes daļēji atkarīgas no alergēna izraisītas vietējo audu sensitizācijas un no imūnreakcijas ādā, nevis elpošanas sistēmas gļotādā un atmiņas T šūnu spējas migrēt uz dažādiem audiem. Šo audu selektīvo novietošanos vispirms regulē atšķirīgi ekspresēto T šūnu receptoru mijiedarbība ar vaskulārā endotēlija šūnu virsmas antigēniem, piemēram, ādas leikocitāro antigēnu.

Slimības gaita

Vairāk nekā divām trešdaļām pacientu slimība sākas pirmajā dzīves gadā un aptuveni 85% ādas bojājuma izveidojas vecumā līdz pieciem gadiem. Norise ir hroniski recidivējoša. Uzliesmojumus veicina sekojoši faktori:

• Stress — nervu sistēmai ir svarīga nozīme iekaisuma reakcijās, kur imūnās šūnas aktivē P substanci.
• Ģenētiskie faktori — monozigotiem dvīņiem ir lielāks risks saslimt ar AD (85%) nekā dizigotiem dvīņiem (21%). Lai gan vairāk nekā 20 dažādi gēni nosaka alerģisku slimību attīstību, īpašu interesi piesaista hromosomas 5q31-33 loma, jo tā satur citokīnu gēnu kopas: IL-3, IL-4, IL-5, IL-13 un GM-CSF, ko ekspresē T_H 2.tipa šūnas. Dažos pētījumos norādīta saikne starp kopējo IgE līmeni, bronhiālo hiperreaktivitāti un astmu ar IL-4 gēna kopu. Augstas afinitātes IgE receptors lokalizēts uz 11.hromosomas.
• Fizikālie un ķīmiskie faktori — sauss, karsts gaiss telpās, auksts, vējains, lietains laiks, pastiprināta svīšana veicina niezi un pastiprina ādas sausumu (33-88% pacientu pasliktināšanos novēro rudenī un ziemā); kairinājumu rada pārmērīga mazgāšanās ar ziepēm, vilnas un sintētiski apģērbi u.c.
• Medikamentu alerģija.
• Pārtikas produkti — pārtikas alergēni var ietekmēt AD norisi bērniem līdz piecu gadu vecumam; bērniem agrīnā vecumā biežāk ir govs piena olbaltuma nepanesība (kaut gan tikai 3% zīdaiņu un 1% trīsgadīgo bērnu ar AD ir pozitīvi alerģijas uz govs pienu), lielākiem bērniem alerģiskas izpausmes rada citrusaugļi, zivis, zemenes, tomāti, olas, rieksti, šokolāde u.c.
• Aeroalergēni — mājas putekļu ērcīte, dzīvnieku spalvas, putekšņi, augi.
• Infekcijas — Staphylococcus aureus infekciju konstatē vairāk nekā 90% AD ādas bojājumu gadījumos, bet veseliem cilvēkiem šis rādītājs sasniedz tikai 5%. S. aureus izplatības blīvums iekaisušā AD ādā var sasniegt līdz pat 10⁷ koloniju veidojošās vienības uz vienu kvadrātcentimetru. S. aureus un tā izdalītie eksotoksīni darbojas kā superantigēni, aktivējot T šūnas un makrofāgus, veicinot iekaisuma mediatoru izdalīšanos un rezistenci pret kortikosteroīdiem. Konstatētas IgE antivielas pret Malassezia furfur lipofilo rauga sēnīti pacientiem ar AD, īpaši ar iekaisumu galvas vai kakla daļā. M. furfur un citu dermatofītu infekciju iespējamo nozīmi apstiprina arī AD paasinājuma samazināšanās pacientiem, kuru ārstēšanā izmantoti antifungāli līdzekļi. Arī Herpes simplex infekcija veicina slimības uzliesmojumus.

Klīniskie simptomi

Atopiskā dermatīta galvenie klīniskie simptomi ir ādas sausums un neciešama nieze.

• Ādas sausums vērojams kā iekaisušā, tā neiekaisušā ādā. AD gadījumā ir samazināts keramīdu daudzums epidermā, kas ietekmē raga slāņa ūdens aizturēšanas funkciju, palielinot transepidermālā ūdens zudumu. Sausā āda var būt viegli pārvarams šķērslis alergēniem, kairinātājiem un ādas patogēniem.
• Nieze ir visu diennakti, lēkmjveida, taču vairāk niez vakara stundās un naktī, kas savukārt rada miega traucējumus. Mazi bērni neprot kasīties un niezes dēļ ir nemierīgi, raudulīgi, slikti guļ. Nav īsti skaidrs, kas izraisa niezi. To var izraisīt eksperimentāli, intradermāli injicējot dažādus iekaisumu izraisošus efektoršūnu produktus, piemēram, histamīnu, neiropeptīdus, leikotriēnus un proteolītiskos enzīmus. Par svarīgāko intensīvās niezes mediatoru tiek uzskatīts aktivēto T šūnu izdalītais citokīnu IL-2. Savukārt histamīnam nav lielas nozīmes niezes procesā, jo nātrene AD gadījumā ir reti vai vērojama kā viena epizode, un slimība noris kā I tipa alerģiskā reakcija. Ekzematoza ādas bojājuma veidošanās ir atkarīga no ādas traumatizācijas kasīšanās rezultātā. Uzsākoties niezes-kasīšanās ciklam, kasīšana sekmē ādas iekaisumu, stimulējot dažādu iekaisumu veicinošu citokīnu izdali no keratinocītiem.

Lai apstiprinātu atopiskā dermatīta diagnozi, izmanto Hannifina un Rajka diagnostiskos kritērijus. AD gadījumā jābūt vismaz trīs lielajiem un trīs mazajiem diagnostiskajiem kritērijiem

Lielie kritēriji (vismaz 3)	Mazie kritēriji (vismaz 3)
nieze hronisks vai hroniski recidivējošs dermatīts atopija ģimenes anamnēzē (astma, alerģiskas iesnas, AD) tipiskā lokalizācija — seja, elkoņu ieloku virsmas un paceles	katarakta, heilīts, konjunktivīts, ekzēma, roku dermatīts, ihtioze, pityriasis alba, paaugstināts IgE, eozinofilija, I tipa reakcija uz reagīniem, vilnas izstrādājumu intolerance, baltais dermografisms, ādas sausums, keratoconus, keratosis pilaris, ādas nieze svīstot, infraorbitālā kroka, pārtikas intolerance, nosliece uz ādas infekcijām

Ārstēšana

Vispārēji

• maigs kokvilnas apģērbs;
• kompensēt transdermālā ūdens zudumu:
  • antiseptiskas, dezinficējošas vannas — AD ar iekaisuma pazīmēm biežāk iesaka zemas koncentrācijas (1/10000) KMnO₄ šķīdumu vai 0,05% hlorheksidīna šķīdumu,
  • koloidālas vannas sausas ādas kopšanai — poli-oligosaharīdu kompleksi, eļļas un proteīni, kas spēj adsorbēt hidrofilas un lipofilas vielas no ādas un darbojas kā adsorbtīvi tīroši aģenti, taču tie var radīt ādas sensitizāciju, jo satur olbaltuma frakcijas;
• ādas mazgāšanai izvēlas maigas ziepes un mazgājamās eļļas, lai nenoberztu lipīdu kārtu no ādas virsmas un pasargātu tās ekosistēmu;
• regulārai sausas ādas kopšanai un mīkstināšanai izvēlas individuāli piemērotākos mīkstinošos līdzekļus, losjonus un krēmus (piemēram, ar nepiesātinātām taukskābēm u.c.); ļoti sausai ādai lieto keratoplastiskus līdzekļus (3%, 5%, 10% urīnvielu saturošus krēmus un losjonus);
• fizioterapija — UVB/UVA terapija remisijas laikā;
• Vitamīna D lietošana

Bērna, kuram ir atopiskais dermatīts, ādas kopšana nav viegli veicama, jo āda ir sausa un uz tās vienmēr kolonizējas patogēni mikroorganismi. Vannojot bērnus, jāraugās, lai viņi nekasās, jānovērš bērna uzmanība, spēlējoties un izmantojot citas metodes. Pēc vannošanas āda obligāti jānoslauka un trīs minūšu laikā jāuzklāj mīkstinoši un mitrinoši līdzekļi — tā iespējams ilgāk saglabāt raga slāņa hidratāciju.

Lokālās terapijas principi akūtā slimības stadijā

• Lokālo kortikosteroīdu īslaicīgs kurss: prednizolons, mometazons. Bērniem biežāk nozīmē vājas potences kortikosteroīdus, jo šajā vecumā AD noris vieglā vai vidēji smagā formā. Jaunās paaudzes nehalogenizēto esteru kortikosteroīdiem (metilprednizolona aceponātam, mometasona fluorātam) piemīt spēcīga pretiekaisuma darbība ar zemu sistēmiskas toksicitātes risku. Vidējas un augstas potences lokālos kortikosteroīdus nerekomendē ilgstoši lietot sejas, kakla un kroku daļas ārstēšanā, jo tie var radīt blaknes.
• Vieglas un vidējas AD formas gadījumā uzslāņojoties sekundārai infekcijai, lokāli lieto antibakteriālus līdzekļus, kombinējot tos ar steroīdu preparātiem.
• Lietojami lokālie imūnmodulatori — makrolīdu laktoni, kalcineirīna inhibitori, piemēram pimekrolims un takrolims.

Lokālos imūnmodulatorus ieziež uz bojātiem ādas rajoniem kārtā divas reizes dienā, līdz panāk AD uzlabošanos. 90% gadījumu klīniskā remisija tiek sasniegta divu nedēļu laikā. Turpmāk pacienti šos preparātus var izmantot intermitējošā terapijā. Biežāk novērotās blaknes, lietojot lokālos imūnmodulatorus, ir niezes pastiprināšanās, ādas apsārtums, dedzināšana, taču šie simptomi ir īslaicīgi. Atšķirībā no lokāliem kortikosteroīdiem šie preparāti nerada sistēmiskas blaknes.

Vispārējās terapijas principi

• Antihistamīni — niezes mazināšanai — desloratidīns, loratidīns, cetirizīns. Pirmās paaudzes antihistamīniem ir sedatīva darbība, kas uzlabo pacientu miegu.
• Antibakteriālā terapija — sekundārās infekcijas laikā — cefalosporīns, eritromicīns.
• Smagu AD formu gadījumos citostatiska terapija — ciklosporīns, metotreksāts.