Diabētiskā neiropātija

Diabētiskā autonomā neiropātija (DAN) jeb vienkārši diabētiskā neiropātija ir cukura diabēta komplikācija, kas parasti attīstās ļoti lēni, gadiem ilgi, laupot spēju pacientam sajust hipoglikēmiju vai stenokardijas lēkmes. Tā kā pie šīs patoloģijas novēro paaugstinātu kardiovaskulāro mirstību un tā ir asociēta ar vairākiem simptomiem un traucējumiem, tās nozīmīgums netiek pietiekoši novērtēts. Autonomās neiropātijas process bieži iet paralēli ar citām cukura diabēta komplikācijām, bet var būt arī izolēts autonomās nervu sistēmas bojājums. Diabētiskā autonomā neiropātija arī ne vienmēr korelē ar citām cukura diabēta neiroloģiskajām komplikācijām. Autonomās nervu sistēmas vazomotorās, visceromotorās un jušanas šķiedras inervē katru orgānu. N.vagus (garākais no autonomās nervu sistēmas nerviem) atbild par 75% no visas parasimpātiskās aktivitātes. Diabētiskā autonomā neiropātija vispirms bojā garākos nervus, tādēļ pat agrīnākie tās simptomi ir „plaši”. DAN var būt gan klīniski simptomātiska, gan asimptomātiska. Tā var skart vienu vai vairākus orgānus. Svarīgi prevencijai ir laba glikēmijas kontrole un fiziskas aktivitātes.^[1]

Epidemioloģija

20% cukura diabēta pacientu ir asimptomātiski autonomās nervu sistēmas funkcijas traucējumi. Subklīniska autonoma disfunkcija attīstās 1 gada laikā no 2. tipa cukura diabēta un 2 gadu laikā no 1. tipa diabēta diagnosticēšanas brīža. Klīniskie DAN simptomi parādās pacientiem ar ilgstošu cukura diabētu un šiem pacientiem prognoze ir sliktāka. Ar simptomātisku DAN 25-50% pacientu mirst 5-10 gadu laikā pēc diagnozes noteikšanas. Cukura diabēta pacientiem ar DAN 5 gadu kopējais mirstības rādītājs ir 3 reizes augstāks kā cukura diabēta pacientiem bez DAN.

Riska faktori

slikta metabolā kompensācija;
slimības ilgums;
vecums;
dzimums (sievietēm biežāk);
palielināts ķermeņa masas indekss.

Patoģenēze

Diabētiskās autonomās neiropātijas attīstība ir multiplas ģenēzes process, kas līdz galam nav izzināts. Ir vairākas hipotēzes par tās rašanās iemesliem, piemēram — nervu šķiedru apasiņošanas un metabolisma traucējumi, neirovaskulāra nepietiekamība, autoimūns viscerālo un ādas nervu bojājums, neirohormonālo augšanas faktoru un taukskābju deficīts. Pēc citu autoru domām:

hiperglikēmijas apstākļos notiek pastiprināta sorbitola uzkrāšanās, un izmaiņas NAD:NADH attiecībās rada tiešu nervu bojājumu un/vai samazina nervu apasiņošanu;
proteīnkināzes C aktivācija inducē vazokonstrikciju un samazina asins plūsmu nervu šķiedrās;
oksidatīvais stress ar paaugstinātu brīvo radikāļu produkciju izraisa endotēlija bojājumu un samazina NO biopieejamību.

Klīniskās izpausmes

**Diabētiskās autonomās neiropātijas izpausmes un diferenciāldiagnoze**
Klīniskās izpausmes	Diferenciāldiagnoze
Kardiovaskulārās Miera tahikardija Slodzes intolerance Ortostatiska hipotensija Mēmā išēmija Pēkšņa kardiālā nāve	Idiopātiska ortostatiska hipotensija Shy-Drager sindroms Panhipopituitārisms Feohromocitoma Hipovolēmija Iegūtas sirdskaites Karcinoīdais sindroms
Gastrointestinālās Ezofageāla disfunkcija Diabētiska gastroparēze Diareja Aizcietējumi Fēču nesaturēšana	Obstrukcija Sekretora diareja (endokrīni tumori) Žultsceļu saslimšana Psihogēna vemšana Medikamentu blaknes
Uroģenitālās Erektilā disfunkcija Retrogrāda ejakulācija Cistopātija Neirogēns urīnpūslis	Uroģenitāla ķirurģija (manipulācijas) Ateroskleroze Medikamenti Alkoholisms
Neirovaskulārās Siltuma nepanesība Svīšana Sausa āda Traucēta ādas asinsrite	Čagas slimība Amiloidoze Anēmija
Metabolās Hipoglikēmiju nesajušana Biežas hipoglikēmijas	Citu iemeslu hipoglikēmijas Medikamenti, kas nomāc hipoglikēmijas simptomus
Samazināts zīlītes diametrs tumsā Ārdžila-Robertsona tipa zīlīte^[2]

Ārstēšana

Farmakoloģiska ārstēšana

Ārstēšana vērsta uz simpromu samazināšanu. Piemēram, diarejas gadījumā lietojot loperamīdu, kas samazina zarnu motilitāti, erektīlās disfunkcijas gadījumā — sildenafilu, kas pastiprina asins pieplūdi kavernozajiem ķermeņiem utt.

**Diabētiskās autonomās neiropātijas farmakoloģiskā terapija**
Indikācijas	Medikamenti	Blakusefekti
Ortostatiska hipotensija	Fludrokortizons 0,5-2 mg/dn	Iegūta sirdskaite, hipertensija
	Klonidīns 0,1-0,5 mg pirms gulētiešanas	Hipotensija, sedācija, sausa mute
	Oktreotīds 0,1-0,5 mg/kg/dn	Sāpes injekcijas vietā, diareja
Gastroparēze	Metoklopramīds 10 mg 30-60 min pirms ēdienreizēm un gulētiešanas	Galaktoreja, ekstrapiramidāli simptomi
	Domperidons 10-20 mg - 30-60 min pirms ēdienreizēm un gulētiešanas	Galaktoreja
	Eritromicīns 250 mg 30 min pirms ēšanas	Sāpes vēderā, slikta dūša, diareja, izsitumi
	Levosulpirīds 25 mg 3x dienā	Galaktoreja
Diareja	Metronidazols 250 mg 3x dienā 3 nedēļas
	Klonidīns 0,1 mg 2-3x dienā	Ortostatiska hipotensija
	Holestiramīns 4g 1-6x dienā
	Loperamīds 2 mg 4x dienā	Toksisks megakolons
	Oktreotīds 50 mg 3x dienā	Malabsorbcijas pastiprināšanās
Cistopātija	Betanehols 10 mg 4x dienā
Cistopātija	Doksazosīns 1—2 mg 2-3x dienā	Hipotensija, galvassāpes, sirdsklauves
Erektila disfunkcija	Sildenafils 50 mg - 1 h pirms seksuālas aktivitātes, 1 tbl dienā	Galvassāpes, apsārtums, aizlikts deguns, dispepsija, muskuloskeletālas sāpes, traucēta redze, mijiedarbojas ar nitrātus saturošiem preperātiem (hipotensija un fatāli kardiovaskulāri notikumi)

Atsauces

↑ Pop-Busui, Rodica; Boulton, Andrew J.M.; Feldman, Eva L.; Bril, Vera; Freeman, Roy; Malik, Rayaz A.; Sosenko, Jay M.; Ziegler, Dan (20 December 2016). "Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association". Diabetes Care.
↑ Behl T, Kaur I, Kotwani A. "Implication of oxidative stress in progression of diabetic retinopathy". Surv Ophthalmol.

[1] Pop-Busui, Rodica; Boulton, Andrew J.M.; Feldman, Eva L.; Bril, Vera; Freeman, Roy; Malik, Rayaz A.; Sosenko, Jay M.; Ziegler, Dan (20 December 2016). "Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association". Diabetes Care.

[2] Behl T, Kaur I, Kotwani A. "Implication of oxidative stress in progression of diabetic retinopathy". Surv Ophthalmol.

[1]

[2]